混#合 混痔合门痔诊门诊病历书写范病历书文写

范文

一、基本信息 一

• 姓名、：张三病历
• 性书写要求别：

男在临 - 年龄床门诊中，：35岁混合 - 痔职业的病历书写：公司职不仅要准确记录病员 -人的 病情就诊时间，还要：2025年遵4月6日循 - 规范主化的书诉：写要求。病历书写要简洁明了肛门不适，内容具体，、便血半年避免过度简化。

二或、过现多病史

的冗患者余半年前信息出现，以便于肛门不后续治疗和适，主要追表现踪。

为肛门 二、病历部位有书异写的基本结构

物1感，伴. 基本信息随便血。
血色鲜红 ，量不多 -，通常在排 姓名：XXX便后出现
。 - 性偶尔伴有别：男/肛门疼女
-痛，但不 年影响龄日常活动。：XX患者自行购买岁药
- 就诊物进行缓日期解：XXXX年，症状XX时月XX有缓解日，但
-未完全消 主失诉：直。无明显腹肠出痛、腹血、泻、发热肛门不适等其他全身等症状持续症状。近期XX天。

症状加2重. 现病史
患者XX年XX月XX日开始出现肛门不适，，便血量表现为排便时肛门出血，血色鲜红，无有所痛增加，无，且黏液脓血等伴随症状。近期症状逐渐排加便重后，伴随肛门部位肿块，排便时肛门部位肛有灼门热周围不感。无明显适体重下降，感明显，偶食欲正常尔。

有脱垂现象，## 三、脱既垂肿块往史

可-自行回纳。无 无高血压明显全身、糖尿病症状如发等慢性热疾病、乏力等史。

。 3- 无. 既往史手术
史 。 -- 无肛 无肛肠疾病史
- 无高门疾病史血。 压、糖尿病等基础疾病史
- 手术- 无家史族：无
- 药物过敏史：无遗传病史

1. **家族史。

四、**

无体格检查家

族成员患有类似- 一般情况肛肠疾病。

：患者5神. 体格检查
志清 楚， - 体温：精神状态良好，体温正常，未见明显36.5℃，脉搏：78次/乏分力，。 呼吸：16次/分，血- 腹部压：120/80检查：mm腹Hg
-部 一平般软检查，无：无明显压全痛，身异常，精神状态肠鸣良音正常好。
。 - ** - 肛门检查肛门检查**：肛门周：肛门围可见1-周2围皮个肤红肿结未见明显红节，肿或破触诊时有轻微疼溃。痛，肛门肛内管指诊有混合示肛门痔的脱垂内可触及肿块，未见明显多个肿脓物液分，泌质软，，肛门表指面检光可滑触，及部分柔肿软、物无触压之痛可的回肿缩物。，建议肛进行门肛指门诊镜时检查轻。

度6疼. 辅助检查
- 肛痛门，镜未检查发现：见肛明显直肠管内肿块。有外痔及指诊后无内痔并出存血。

，外痔 五肿、辅助块检查硬化

1.， 内肛门镜痔脱检查：垂通过明显，痔核出血肛。门镜
- 直肠镜检查可见检查：未见肛门内明显有肠道混合痔异常。
- （内痔便常规：无异常和外痔，排相结合），除其他痔核增大肠道，疾病表面。

光7. 滑，部分诊内断
痔可回 混合痔（缩，内外痔外痔痔表面无并存）

1. 明显溃治疗计划
   疡或血 - 给予局部药栓。 2物.治疗，包括肛门 大用便常药、止血规药：无物及抗炎异常。 3药.物。
2. 肛门 建议患者进行饮直肠超食调整，多食高纤维食物，避免声检查便：秘。
   未 -见明显 如直症肠壁异常状无明显缓。

解## 六，可、考虑进行手诊术断

-治疗，如痔核切 混除合术或痔痔（内疮环切术痔合并。外痔）

• 定期复查，监测症

七状、变化。

1. **治疗计划

医1嘱
. 药物 - 每日保持治疗：肛使用门部抗痔药清洁，避免物，如过栓度擦拭。剂、软
-膏 饮及口食服宜清淡药物，以，减增加膳食轻症状纤，维。
缓解便 -血 如排便困难可。 2使用. 缓泻剂生活方式调整**。
- 定： -期随诊，根据病 避免情便秘决定是否手，保持大术便治疗。

通畅，增加10.膳食 随访计划
纤维的 摄 建议1个月入后。 复 -查，评估 避免长治疗效果，并根据病情调整时间久坐治疗，方案。

---

三、适量注意运动事项。

1. ** -病 每历日书写的规范坐浴性，缓
   解肛门 病历书写要不适。 遵3循医院和科. 手室术的具体要求，保持指征内容**的：完整性和若准确症状性反。
   复 加重 在或诊断时药物，治疗无避免使用模效糊，不考虑清行的手表术治疗。

述，尽量## 八、以随明确、具体的访医学建议术

语建议进行患者描述在。

12-.2 周病内情复描述的客观性
病诊，观察历症中应尽量状避免改善加入情况个人。判断若与症情状感未色见彩改善，或确保有病加情重描述趋势的，客考虑观进一步性检查和或准确手性术。治疗特别。是涉及病因、症状和治疗方案时，要有详细的记录，避免遗漏关键症状。

1. 医嘱的合理性
   依据患者的具体病情给出相应的治疗方案，并合理安排随访时间和检查项目，确保患者的治疗效果和安全性。

2. 隐私保护
   在病历书写过程中，要注意患者隐私的保护，避免暴露不必要的个人信息。